转移性胆囊癌(GBC)是最具侵袭性的恶性肿瘤之一，女性和老年人中GBC的发病率高。由于GBC通常被诊断为远处转移，只有少数患者可以接受完全切除手术，复发率仍然很高。流行病学研究表明，GBC的危险因素包括胆石症、炎症性肠病、糖尿病、遗传易感性、饮酒和吸烟。PD-1抑制剂在许多癌症的免疫治疗中呈现令人鼓舞的结果，然而，关于PD-1抑制剂在GBC中的疗效数据非常有限。上海东方肝胆外科医院易滨教授及团队对远处淋巴结转移的胆囊癌患者使用免疫联合化疗后取得了良好的临床获益，相关成果发表在Frontiers in Immunology（IF：7.561）。裕策生物负责该研究的基因检测与数据解析工作。

案例简介

女性患者，74岁，确诊为TNM IVB期胆囊癌(Gallbladder carcinoma，GBC)，伴有肝侵犯及区域和远处淋巴结多发转移。淋巴结多发转移无法切除，患者接受了胆囊+中肝肝叶切除，完整切除了胆囊癌原发灶，并切除了一个转移淋巴结活检。原发肿瘤(TP)和转移性淋巴结肿瘤(TM)经形态学和免疫组化证实均为腺鳞癌。经过检测发现，在原发肿瘤中TMB低水平(5.38 Muts/Mb)、MSI低水平(<20%)、PD-L1阴性表达(TC0)。同样，在转移性淋巴结中出现TMB低水平(5.44 Muts/Mb)、MSI低水平(<20%)和PD-L1低表达(TC2)。此外，该患者原发和转移性肿瘤的瘤内异质性（ITH）分别为0.264和0.234。与原发肿瘤相比，淋巴结转移的肿瘤微环境中CD8+T细胞浸润水平较高。

该患者采用“国产S1”(替加氟/吉美嘧啶/奥替拉西)+帕博利珠单抗作为一线治疗(图1)，除第一个疗程帕博利珠单抗治疗后双手短暂出现1级大疱性皮炎，未观察到其他副作用。经过最初2个周期的联合治疗后，CA19-9从78.9 u/ml降到正常水平，CT扫描显示病情稳定，肿瘤缩小20%。7个治疗周期后，达到完全缓解，肿瘤直径减小60%（图2）。患者至论文投稿时，维持完全缓解、无肿瘤证据状态32个月。

图1. 患者的诊疗时间线，手术切除组织图片以及相关CT影像学图片

图2. 治疗过程中CA19-9水平变化（左），转移性淋巴结病灶大小变化（右）

研究结果

TP和TM中共发现140个非同义体细胞突变，可划分为11个Cluster。其中，Cluster 1为主克隆突变，占总突变量的55.7%，包括TP53、ERBB2、ELF3、PIK3CA和GATA3等突变。Cluster2-6为亚克隆突变。TP和TM的亚克隆突变的比例分别为11.3%和9.8%。75%的新生抗原被TP和TM共享，且大部分来自主克隆突变(图3)。

图3. 原发肿瘤(TP)和转移性肿瘤(TM)的遗传特征

基于RNA-seq结果分析不同组织的免疫微环境的成分后发现，在TP中约8%的细胞是与癌症相关的成纤维细胞(CAF)，调节T细胞（T-reg）大约1%。相比之下，TM的CD8+T细胞（13%）和M1巨噬细胞（8%）浸润水平分别高于TP（CD8+T：0.5%，M1：0.7%）。TM的T-reg和CAF的比例分别为2.4%和1.9%。肿瘤微环境的差异表明TP中免疫状态可能被抑制，TM中免疫状态可能被激活。

TP中未检测到TCR（T细胞受体），而TM中发现99个TCR，这与上述描述的T细胞百分比相一致。在TM中检测到的这些TCR中，约有77.6%表现为克隆TCR，显示T细胞显著扩增。本案例还同时收集了SD 2个月和CR 6个月时外周血单核细胞(PBMC)样本，共检测到14个TM中的TCR，其中6个为外周血TOP10 的TCR，表明可能与抗肿瘤功能相关(图4)。

图4. 组织样本微环境分析结果和外周血单核细胞TCR分析结果

结论

免疫联合化疗可能为淋巴结转移的胆囊癌提供一种潜在的治疗选择。肿瘤内异质性较低和高水平CD8+T细胞浸润可能是该患者持久获益的原因。

专家点评

抗肿瘤免疫的起效是肿瘤和免疫系统相互博弈的结果，多项研究显示肿瘤微环境相关的指标在免疫治疗中发挥着重要的价值。体外研究表明，受刺激的CD8+T细胞可以识别HLA匹配的GBC细胞系，激活树突状细胞，并随后呈现新抗原。同时，在回顾性分析亦提示，高浸润的CD8+T细胞可预示GBC患者有更好的OS和PFS。本案例中TMB和PD-L1是低水平，但是转移灶高浸润的CD8+T细胞预示着免疫细胞可以识别肿瘤细胞，从而对免疫治疗产生应答。尽管GBC的原发肿瘤可以归类为免疫“冷”肿瘤，但本案例中转移淋巴结GBC可以因良好的免疫微环境转为免疫“热”肿瘤，从而可能获得更好的免疫治疗效果。

专家介绍

易滨 教授

医学博士，主任医师，硕士研究生导师

东方肝胆外科医院器官移植科主任，原胆道一科副主任

海军军医大学胆道肿瘤专病诊疗中心副主任

中国抗癌协会胆道肿瘤专委会常委、青委会主任 委员

上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会秘书长

中华医学会消化内镜学分会外科学组 委员

上海市抗癌协会肝脏肿瘤综合治疗专委会 委员

上海市医学会外科学分会胰腺学组 委员

国际肝胆胰协会中国分会胆道结石专委会 委员

南巴黎大学Paul Brousse医院肝胆中心访问学者

中国旅法生物医学会会员