MRD主要指肿瘤患者在治疗后可通过高灵敏度的检测手段，检测外周血中低于常规检测限的残留肿瘤细胞或者相关生物标志物，以评估患者治疗后体内的肿瘤残留状态。MRD有多种表述方式，微小残留病灶(Minimal Residual Disease)、可测量残留病灶（Measurable Residual Disease）和分子残留病灶（Molecular Residual Disease）。总的来说，MRD检测对于检测技术的敏感性具有极高的要求。

如今，实体瘤患者经过治疗后，通常使用影像学检查作为常规的临床监测方法。但常规影像学能够检测到的肿瘤通常已经有数千万个肿瘤细胞，现有的治疗方法很难完全清除这些病灶，因此在发现疾病进展后常常预后较差。因此，能够早于影像学发现分子残留病灶且具有高敏感性和特异性的方法成为迫切的需求，但对于这项新兴的MRD诊疗手段很多人还存在较多疑惑。为此，【ONCO前沿】特邀中山大学附属肿瘤医院张兰军教授对MRD的临床应用进行一个全面的解析。

专家简介

张兰军 教授

中山大学附属肿瘤医院胸外科主任

肺癌首席专家，主任医师，博士生导师

中华医学会胸心血管外科分会委员兼肺癌外科学组副组长

中国医师协会胸外科分会常委兼肺癌专家委员会副主委

中国医促会肺癌预防与控制分会副主委

中国控烟协会肺癌防治专业委员会常委

中国胸外科肺癌联盟CLCU南方联盟主席

中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专业委员会常委

中国抗癌协会肺癌专业委员会委员

中国抗癌协会食管癌专业委员会委员

中国抗癌协会内镜分会胸腔镜专业委员会常委

中华医学会整形外科分会肿瘤整形外科学组委员

中国医促会胸外科分会副秘书长、常委

中国医促会胸部肿瘤分会常委

海峡两岸医药卫生交流协会胸外科分会副主委

中国医学教育学会胸外科分会副主

问题一

随着免疫治疗近年来在早中期肺癌的使用，在新辅助免疫治疗阶段，治疗模式有免疫单药，免疫联合免疫，免疫联合化疗，患者使用新辅助免疫联合化疗方案是否有望实现1+1＞2的目标？是否可以在部分患者中实现临床治愈？

张兰军教授：

目前肺癌领域的Ⅱ期临床研究，如CheckMate 159研究、LCMC3研究、NADIM研究和NEOSTAR研究，分别为免疫单药、免疫联合化疗以及双免疫的研究，而这一系列研究疗效评价标准均为MPR率和pCR率。在新辅助免疫联合化疗的几项研究中，SAKK研究和NADIM研究的MPR率和pCR率最高，远高于免疫单药或双免带来的疗效。此外，目前临床上Ⅲ期、多中心研究，如CheckMate 816研究、KEYNOTE-671研究、RATIONALE 315研究，基本都是免疫和化疗联合应用。但新辅助免疫联合化疗疗效优越，并不代表免疫单药没有用武之地：对于Ⅰ期可手术的患者，新辅助免疫治疗的亚组分析显示，免疫单药同样可以取得应有的疗效，但对于Ⅱb期以上的患者来说，免疫联合化疗会取得更好的效果。

问题二

依据目前研究结果，有哪些潜力的指标或者患者特征可以指导筛选出能从免疫新辅助治疗中最大获益的患者？

张兰军教授：

目前Ⅱ期和Ⅲ期临床研究中，均未将biomarker作为筛选或剔除入组患者的标准，比如CheckMate 159研究、NADIM研究、NEOSTAR研究、LCMC3研究、CheckMate816研究和KEYNOTE-671研究等。但是研究人员设定了排除入组的标准，如EGFR和ALK突变的患者不纳入临床研究。目前对于指导新辅助免疫治疗的相关biomarker仍在探索阶段，即是不是一定要PD-L1高表达或者TMB-H的患者才能纳入新辅助免疫治疗中？初步研究结果显示，所有PD-L1阳性的患者均能从免疫治疗中获益，但PD-L1高表达的患者获益率更高，而是不是TMB-H的患者一定能够比TMB-L的患者获益更多，这也不尽然。所以，目前能够明确的免疫负相关指标就是驱动基因的活性突变，此外，免疫功能非常差的老年患者或曾经有自身免疫性疾病的患者容易出现严重免疫相关毒性，此类患者应避免使用新辅助免疫治疗。

问题三

对于IB-IIIA期非小细胞肺癌患者根治性切除后，您认为是否有必要进行MRD检测？术后ctDNA检测MRD阳性/阴性的患者是否有必要进行治疗升级或者降级？

张兰军教授：

MRD是近期发现的新概念，这个概念主要出现在TRACERx研究中，该研究显示 MRD阳性和MRD阴性患者的预后不同。目前所有的肿瘤分期是按照TNM国际分期进行，但TNM分期并没有纳入血液肿瘤检测的残留肿瘤细胞，所以我们都是根据T分期，即肿瘤体积；N分期，淋巴结转移的状态；以及M分期，器官转移的状态来决定患者的临床分期，通过TNM分期进行治疗为患者带来了良好的预后。但是近年来在TRACERx研究中发现，如果患者术后MRD阳性，则该患者的预后较术后MRD阴性的患者要差。为此，人们对此结论提出了一系列猜想和假设。第一，MRD是否可以作为今后治疗疗效的判定标准？第二，MRD阳性或阴性能否作为选择继续进行术后辅助治疗的指标？第三，MRD阳性或阴性能否作为总生存的预后预测因子？人们也针对这三个问题开展了诸多研究，但至今为止MRD检测仍旧停留在实验研究的阶段。

在去年的肺癌高峰论坛上，吴一龙教授重新规范了MRD的标准。但现在很多人仍认为ctDNA等同于MRD，其实是不等同的。为此，我们对MRD进行规定：第一，MRD检测必须覆盖I类突变基因和II类突变基因，即对检测的宽度要求较高。第二，由于MRD检查通过外周血采样，但8ml-10ml外周血所能提取的ctDNA比例并不高，所以我们对检测精度的要求非常高，需达到0.005%，那么测序深度就需要达到上万乘。因此，能够满足这两个标准的检测结果才能被称之为MRD。

此外，对于驱动基因阴性的患者（包括鳞癌和小细胞肺癌患者），检测MRD的阳性率相对较低，对于这类患者，假如MRD检测结果如果为阴性，难道就不需要治疗了吗？这些问题都有待解答。目前大家对MRD的研究热度很高，如果纵向分析MRD在治疗前后，以及随访过程中的变化，必将能为患者预后或治疗疗效提供指导。总之，个人认为 MRD最大的检测意义，不是在于检测出需要治疗的患者，而是通过MRD检测寻找出不需要治疗的患者。

问题四

您觉得未来MRD的检测应该采用tumor informed（组织先验，定制化panel）的技术路线，还是tumor agnostic（无需组织先验，固定式panel）的技术路线？

张兰军教授：

从MRD技术层面上来讲，它们各有千秋。对于MRD检测，我们首先需要设定基线，明确检测标准，只有足够的检测范围、敏感度和深度，才能实现真正的MRD检测。众所周知，MRD检测非常昂贵，患者的术后监测过程中，要求患者在术后1个月、3个月、6个月、12个月等时段定期进行监测，但高昂的检测费用确确实实会为众多患者造成负担。因此，我们应转变检测方向，为患者争取“性价比最高”的MRD检测技术路线，比如缩窄检测宽度、降低检测深度、选择个体化检测方向。个体化检测是指，先通过患者本身的个体化驱动基因检测，对术后患者进行初筛，然后根据具体情况决定是否需要更深度的检测，最后将两种检测方法相结合，既可为广大术后患者节省检测的费用，同时又不会遗漏检测项目。这如同现在的ALK突变检测，如果所有患者都不使用免疫组化（IHC）去检测，而直接使用荧光原位免疫杂交（FISH），其检测成本将非常高昂。当然，如果IHC检测为阳性，可通过FISH检测再次验证，将两种检测方法相结合，最终实现更精准的治疗。

问题五

目前MRD的检测技术很多，有基于ctDNA基因突变的，也有基于ctDNA甲基化、片段化、拷贝数变异的，基于突变的检测可以获得突变基因位点及VAF等信息，基于甲基化、片段化、拷贝数变异的检测可以获得总的复发风险评分，但没有具体位点突变信息，这两种方式您认为临床更接受哪种方法用于MRD的检测？

张兰军教授：

从目前临床上来讲，包括吴一龙教授的定义上来讲，可能应用ctDNA基因突变水平进行检测，更容易获得临床上的认可。同时结合术前检测，未来可能能够更好的评估患者术后复发风险和术后治疗疗效。但是从ctDNA甲基化、片段化、拷贝数变异的角度进行检测，今后是否也能成为一条检测的方法和道路，仍需更多研究、产品和DNA水平检测进一步印证，特别是通过病例随访的印证后，我们可能才有更多的发言权。