随着肿瘤治疗进入精准治疗时代，免疫治疗也迎来了春天。对于免疫检测点疗法的生物标志物研究进展也至关重要, 合格的标志物要求在筛选治疗获益人群 , 评估治疗临床效果 , 监测预后病情变化上具备良好的指导性。探索高效敏感的生物标志物是今后研究重点与方向, 为肿瘤患者带来更多获益也是人们的终极目标。

虽然免疫相关生物标志物为实现精准医疗作出巨大贡献，但其中扑朔迷离的机制仍然困扰着人们。譬如，存在基因突变的患者并非都能从免疫治疗当中获益，而没有基因突变的患者也未必不能从免疫治疗中获益。对于各类人群的精准治疗机理错综复杂，却又“浑然一体”；其治疗方案丰富多彩，却又“交相呼应”。那么关于消化系统肿瘤免疫肿瘤标志物中千丝万缕的“纠葛”，就由中山大学附属肿瘤医院的陈功教授为我们娓娓道来。

专家简介

陈功 教授

中山大学附属肿瘤医院

中山大学附属肿瘤医院结直肠科副主任

中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长、常务理事

亚洲临床肿瘤学联盟（FACO）副秘书长

2015-2017年美国临床肿瘤学会（ASCO）学术委员会委员

广东省抗癌协会大肠癌专委会主任委员

2019年第三届“国之名医·优秀风范”获得者

CSCO结直肠癌专委会副主任委员兼秘书长

CSCO结直肠癌指南专家组秘书、执笔人

中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员

中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员

中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员

中国研究型医院协会肿瘤MDT专委会副主任委员

国际肝胆胰协会转移性肝癌专委会副主任委员

中国医师协会结直肠肿瘤专委会肝转移分会副主任委员

美国临床肿瘤学会（ASCO）会员

欧洲肿瘤学会（ESMO）会员

《NCCN直肠癌指南》中文版（人民卫生出版社出版）副主译

《中外胃肠外科杂志》编委

问题一

免疫治疗已经成为消化系统肿瘤的研究热点，目前预测免疫疗效的生物标志物（biomarker）越来越多。而目前消化系统肿瘤中，比较有潜力的免疫治疗疗效预测生物标志物有哪些？您认为在临床中如何综合各个biomarker检测结果进行用药指导选择呢？

陈功教授：免疫治疗春天的到来主要得益于两个方面。第一，基础研究的突破，帮助临床寻找更多免疫相关生物标志物，从而筛选出免疫治疗的天然优势人群。第二，也是更重要的突破，即药物研发，尤其是以PD-(L)1、CTLA-4等免疫检查点抑制剂为代表的免疫药物，使得肿瘤领域免疫治疗迎来了春天，而免疫治疗蓬勃发展的趋势也必定势不可挡。

与黑色素瘤和肺癌领域相比，消化道肿瘤相关免疫治疗的春天虽然姗姗来迟，但也已初现锋芒。纵观“消化系统肿瘤”，结直肠癌的免疫治疗起步最早，于2015年迈开历史性第一步。而消化系统免疫治疗进展的“功臣”当属新型生物标志物，其中肿瘤微卫星不稳定性（MSI）、错配修复基因缺陷（dMMR），是人类发现的第一个能够为消化系统肿瘤免疫治疗带来较好预测效果的生物标志物。

临床上追求的最佳生物肿瘤标志物，是能够使得药物或治疗方式直接作用于突变的靶点上，例如众所周知的伊马替尼治疗c-Kit突变的白血病或间质瘤，该药物便是直接作用于基因突变的靶点上。退而求其次，第二种有效肿瘤标志物，即能够实现人群精分，并使用已知药物进行治疗，从而实现精准治疗。肿瘤标志物的诞生，也印证了这句话“Right drug for right patient at right timing”，在合适的时间给合适的患者使用合适药物，而不再是使用一种药物治疗所有的患者。总而言之，这种具有预测疗效性的肿瘤标志物尤为重要。

说到具有前景的消化系统肿瘤标志物，首当其冲的是MSI。现如今，最具前景的消化系统肿瘤标志物当属MSI，它也是最有前途的生物标志物。基于MSI的检测，美国FDA特此批准了晚期泛瘤肿MSI-H患者使用免疫治疗的适应症。常见的MSI-H类患者容易出现“林奇综合征”，这是一种易引发多种肿瘤的遗传性综合症，其发病率最高的是结直肠、子宫内膜、胃、卵巢、甲状腺、前列腺、小肠、胆囊和尿路上皮等。

第二个比较有前途的生物标志物，也为已经在临床中使用的肿瘤突变负荷（TMB），它代表了肿瘤细胞突变的数量。TMB升高则提示体内出现非正常组织结构，而免疫系统则发动攻击，并排除异己，这就是它最具潜力的基本理念。TMB也是FDA批准的第二个泛瘤种肿瘤标志物，批准TMB高的晚期患者应使用免疫检查点抑制剂。

第三个比较重要的指标为PD-L1，它在肺癌和黑色素瘤当中取得了突破性进展，而在食管癌、胃癌、胰腺癌等癌种当中，也初步展现了风采。

但当前最有前途的生物标志物当属MSI和TMB，如果未来这两个指标搭配使用，必将实现更加精准的指导作用。这是由于并非免疫治疗对所有MSI-H患者都有效，研究发现，MSI-H患者，如果同时TMB-H，则免疫治疗疗效更好，所以这是目前消化系统肿瘤领域中较有价值的研究方向。未来必定会有更多预测性指标的临床进展，比如免疫评分，包括HLA杂合性缺失（HLA LOH），以及用于评估综合免疫微环境的Signature评分，虽然研究处于临床研究或基础研究阶段，但希望未来也能够早日投入到临床指导当中。

问题二

在结直肠癌中，非MSI-H患者群体占90%以上，对于非MSI-H结直肠癌患者，您会考虑使用免疫治疗吗？假如使用如何提高这部分人群免疫治疗的有效性？

陈功教授：非MSI-H主要指MSS人群，尤其在晚期肠癌当中MSS型占95%，Ⅱ/Ⅲ期占比85%左右。但对于仍有标准治疗推荐的早期及晚期MSS型肠癌患者来说，除参加临床研究外，常规不推荐免疫治疗。

那么，三线标准治疗均失败的MSS型肠癌患者应当如何治疗呢？如果MSI-H型肿瘤为热肿瘤，那么MSS型肿瘤则是冷肿瘤，但如何把冷肿瘤转换为热肿瘤是当前的热点。想让MSS型晚期患者也享受到免疫治疗带来的春天，也需要采取同样的思路。

第一，如何从小概率的MSS人群当中提高免疫治疗的有效性，并筛选更多免疫治疗相关生物标志物？并非所有MSS型肿瘤都是冷肿瘤，MSS人群中也存在如POLE/POLD基因突变肿瘤的患者，而这种类型却是热肿瘤。因此，使用免疫治疗前可以检测POLE/POLD、HRR等指标，进一步指导临床治疗。反之，不论是POLE/POLD还是HRR基因突变，患者都会表现为TMB-H。因此，治疗初期推荐进行包含TMB的大panel检测，如果患者出现TMB-H则提示能从免疫治疗当中获益。例如，本人在临床当中遇到的1个真实案例，患者为免疫组化结果提示pMMR，右半结直肠癌伴多发肝转移的72岁老者，考虑到该患者出现MSI-H的概率较低，因此在NGS结果出来前给予患者标准化疗，但治疗3次后疾病持续进展。随后NGS结果显示，该患者TMB显著升高（高达600），同时伴随POLE突变，遂及时将方案更改为化疗+PD-1联合治疗。治疗3周期后患者取得PR，8周期后达到pCR。该案例提醒大家，即使是MSS型的患者，如果需要判断免疫治疗的可行性，也需进行更多检测，尤其是POLE/POLD和TMB检测。

第二，对于单纯的MSS型患者，如何提高免疫治疗的有效性呢？此类患者，可通过免疫联合治疗将冷肿瘤转换为热肿瘤，联合治疗包括免疫+免疫、免疫+靶向、免疫+化疗和免疫+局部治疗（如放射治疗、消融治疗）等。在肠癌领域比较有前途的是免疫+TKI靶向治疗联合。其中最著名的研究当属REGONIVO 研究，应用小分子TKI瑞戈非尼+PD-1单抗纳武利尤单抗联合用于肠癌的三线标准治疗。其联用机制是基于，小分子TKI瑞戈非尼阻断肿瘤免疫微环境中的VEGF/VEGFR/CSF1等通道，调节肿瘤免疫微环境，尤其是减少了M2型巨噬细胞，从而减少调节性T淋巴细胞（Treg）的数量，从而将冷肿瘤逆转为热肿瘤。此外，REGONIVO研究入组50例患者，25例为肠癌，25例为胃癌，同时48例为MSS型，研究结果发现MSS型胃肠癌患者接受标准治疗后均失败，但瑞戈非尼+纳武利尤单抗为1/4的患者带来获益，这首次证明了免疫联合治疗能够将冷肿瘤转变为热肿瘤。除了瑞戈非尼+纳武利尤单抗外，索拉非尼/呋喹替尼/阿帕替尼联合PD-1也在消化系统肿瘤当中的各个领域大有作为，相应的临床研究也层出不穷。据统计，目前免疫联合TKI靶向治疗方案可为15%的肠癌患者带来获益，这也提示，我们在临床上可进行大胆尝试免疫疗法。

此外，免疫联合局部治疗，如联合放疗，可将肿瘤凝固性坏死，释放出肿瘤抗原并刺激免疫细胞，从而改变免疫微环境，不论是在早期或是晚期肠癌中，都能观察到看到免疫联合局部治疗的疗效。然而，实际上TMB高或CD3+、CD8+阳性肿瘤浸润细胞（TILs）的MSS型患者，更易用免疫联合治疗进行“逆转”。

总之，没有任何一种方案能够包治百病，如何利用生物标志物筛选出优势人群，如何让MSS型胃肠肿瘤从免疫治疗当中取得更好的疗效，仍旧任重道远。但期待未来基础研究当中的科学家和研究者们能够取得新的突破，为临床带来新的春天。

问题三

您认为在预测肿瘤复发风险方面，ctDNA MRD检测是肿瘤患者术后需要进行的一项检测吗？现阶段ctDNA检测如何与现有临床检测手段相辅相成用于预测疾病复发或者转移？

陈功教授：这也是一个非常好的话题。最初检测肿瘤复发的方式仅为“触诊”，后来影像学进展让临床技术又向前迈进一步，如B超、CT，但它们仅能检测到1cm以上的肿瘤。随后我们迎来了血液肿瘤标志物的诞生，比如说我们通过AFP检测肝癌复发，通过CEA来检测肺癌、肠癌复发，而如今的ctDNA和既往的检测方式相辅相成。但相比其他检测方式，ctDNA检测的灵敏度更高，这也是由于ctDNA检测的是肿瘤基因改变的产物。应用如今的NGS平台，便可轻易的从血液中检测到数十个或上百个癌细胞，毫无疑问高灵敏度也是ctDNA检测的最大优势，因此坚信未来它也必定会成为常规检查方式。

近期，徐瑞华院长牵头的一项研究中，联合了国内三家中心，收入近300例Ⅱ/Ⅲ期肠癌病例，研究发现ctDNA阳性的患者复发率极高，而且早期复发后的近9个月内，影像学检查甚至无法检测到复发的微小病灶，但ctDNA检测可以帮我们尽早的明确复发情况，及时控制疾病进展。因此，推荐复查ctDNA阳性的患者进行CT/PET-CT等更深入的检测方式。

此外，ctDNA指导的MRD评估，还能用于辅助治疗的决策。目前，术后的Ⅱ/Ⅲ期肠癌患者判断是否需要进行辅助化疗，主要依据临床病理分期，未来则可能应用ctDNA新型标志物。例如，对于Ⅱ期结直肠癌患者，术后不确定是否使用辅助化疗，或者不确定辅助化用多长时间时，如果ctDNA检测阳性，则可建议患者进行辅助治疗或者将辅助治疗从3个周期延长到6个周期。如果患者术后计划进行单药治疗，但ctDNA检测阳性则推荐患者进行联合治疗，即“做加法”。因此，ctDNA检测及其他biomarker检测，可以指导患者后续治疗方式的调整，进一步“做加法”或者“做减法”。

但是，ctDNA检测也存在诸多困惑，每次应该检测多少个基因？检测时机如何选择？检测频率如何制定？检测成本如何平衡？检测结果过于灵敏，远早于影像学复发，如果ctDNA阳性，但CT提示阴性，无法明确肿瘤具体位置时应当如何处理？等等，都是目前有待解决的疑问。因此个人建议监测MRD时应以研究为目的，临床实践时则建议应用ctDNA检测强化随访需求。

近期，一项来自欧洲的研究证明，Ⅱ/Ⅲ期肠癌患者术后，如果CEA结果正常则无需CT检查。因此个人建议，此时便可通过ctDNA检测帮助判断是否需要强化后续随访。虽然目前ctDNA的费用昂贵，但相信随着技术的成熟，检测成本的降低，必定会成为临床非常重要的标准的手段，那时我也必然会将其作为常规检测手段。

问题四

近年来，一些新型biomarker在免疫精准治疗领域的预测价值逐渐凸显，您认为TNB、ITH（瘤内异质性）、HLA LOH等新型biomarker在消化道肿瘤临床应用中是否具有价值与潜力？

陈功教授：这些标志物非常具有科研价值。对于消化道肿瘤，尤其是肠癌来说，TMB以及TNB可分别从基因组突变层面以及新生抗原层面寻找到更多适合免疫治疗的MSS型患者；对MSI-H患者来说，不论是TMB、TNB、HLA LOH，还是ITH，我们都希望更加精准的定义从免疫治疗中获益的人群。

如今，并非免疫治疗对所有MSI-H患者都有效，一线治疗中的有效率甚至低于50%。我们通过TMB、TNB、HLA LOH、ITH、免疫评分等多种指标综合筛选获益人群。同时，相信未来也一定会出现成熟的免疫评分模型（ImmunoScore Signature），即通过多种指标综合判断免疫治疗对于每位患者的有效性，虽然目前该研究仍旧处于转化研究阶段，但通往精准治疗的康庄大道已然开辟。